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　　原標(biāo)題：張煜質(zhì)疑腫瘤治療亂象背后：超標(biāo)準(zhǔn)用藥、診療之爭(zhēng)

　　南方人物周刊消息，2021年4月2日，北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主治醫(yī)師張煜在“知乎”平臺(tái)發(fā)文，公開(kāi)質(zhì)疑醫(yī)生陸巍“蓄意誘騙治療”。陸巍為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（下稱(chēng)“上海新華醫(yī)院”）普外科副主任醫(yī)師。4月18日，張煜再發(fā)長(zhǎng)文實(shí)名質(zhì)疑陸巍“以賺取利益為首要目的”。

　　張煜質(zhì)疑陸巍對(duì)馬進(jìn)倉(cāng)的診療方案。馬進(jìn)倉(cāng)的女兒馬榮告訴《南方人物周刊》，陸巍曾向胃癌晚期病人馬進(jìn)倉(cāng)推薦，接受第三方公司3萬(wàn)元一針的NK細(xì)胞（Natural killer cell，自然殺傷細(xì)胞）免疫療法。數(shù)次治療后，2020年12月馬進(jìn)倉(cāng)離世，整個(gè)家庭陷入“人財(cái)兩空”的境地。

▲ 張煜醫(yī)生質(zhì)疑文截圖

　　4月19日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布消息稱(chēng)，關(guān)注到“北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生反映腫瘤治療黑幕”有關(guān)網(wǎng)絡(luò)信息后，已對(duì)有關(guān)情況和反映的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

　　針對(duì)張煜醫(yī)生提到的“腫瘤治療問(wèn)題”，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任張曉東發(fā)微博評(píng)論：標(biāo)題有點(diǎn)狠，容易被百姓誤解，這些亂象不是醫(yī)生的問(wèn)題，是社會(huì)和管理的責(zé)任，總體可信度和我的支持度90%。

　　“腫瘤治療比較復(fù)雜，不是說(shuō)一個(gè)指南就能治療這些病人，”針對(duì)具體的診療方案，北京某三甲醫(yī)院腫瘤科專(zhuān)家張?zhí)m則告訴《南方人物周刊》，如果將來(lái)“管理死”這種非適應(yīng)證的使用，可能腫瘤的治療會(huì)大踏步后退，這也是大家很擔(dān)心的地方。

　　一場(chǎng)“人財(cái)兩空”的診療

　　2020年12月24日，罹患胃癌的馬進(jìn)倉(cāng)離開(kāi)人世。此前，他曾在上海新華醫(yī)院接受治療。

　　今年4月，張煜發(fā)布長(zhǎng)文《寫(xiě)給我摯愛(ài)的國(guó)家和眾多腫瘤患者及家屬——請(qǐng)與我一起呼吁，請(qǐng)求國(guó)家早日設(shè)立醫(yī)療紅線，遏制腫瘤治療中的不良醫(yī)療行為》，質(zhì)疑醫(yī)生陸巍對(duì)馬進(jìn)倉(cāng)的診療方案，“給患者做不必要的NGS基因測(cè)序、開(kāi)不合適的化療方案藥物，推薦無(wú)效、昂貴、不合法的NK細(xì)胞治療”，致使“這位患者的生存期明顯縮短，花費(fèi)比常規(guī)治療高了10倍以上，積蓄全無(wú)并欠下十多萬(wàn)債務(wù)”。

▲ 馬進(jìn)倉(cāng)做 NK 細(xì)胞治療的收費(fèi)發(fā)票

　　在我國(guó)，NK細(xì)胞免疫治療尚處于臨床試驗(yàn)階段，目前并非是獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的療法。就算是做臨床試驗(yàn)，也需經(jīng)藥監(jiān)部門(mén)審批或者是注冊(cè)登記。

　　治療的“希望”出現(xiàn)在2020年7月，馬進(jìn)倉(cāng)的女兒馬榮回憶，陸巍告訴他們，醫(yī)院里有個(gè)“打了NK針”好轉(zhuǎn)的病人，“打完針，病灶都消失了?！标懳∵€稱(chēng)，打針機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是他的熟人，別人打一針5萬(wàn)元，考慮到馬家家庭條件一般，一針優(yōu)惠到3萬(wàn)元。

　　在馬榮的敘述中，根據(jù)陸巍給出的電話與地址，馬家在上海聯(lián)系到“上海嘉慷生物工程有限公司”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“嘉慷公司”），開(kāi)始讓馬進(jìn)倉(cāng)接受NK細(xì)胞免疫治療。數(shù)次治療后，不足半年，馬進(jìn)倉(cāng)去世，留下十幾萬(wàn)元的債務(wù)。

　　工商資料顯示，馬家曾支付巨額醫(yī)療費(fèi)的嘉慷公司，其同址經(jīng)營(yíng)公司為上海博慷生物科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“博慷公司”），兩家公司法人代表均為徐以兵。博慷公司成立于2014年9月，工商信息變更記錄顯示，2015年9月，擔(dān)任該公司監(jiān)事的陸巍退出，公司投資人（股權(quán)）發(fā)生變化，作為原始股東的陸巍退出。多方信源證實(shí)，此“陸巍”即為上海新華醫(yī)院醫(yī)生陸巍。

▲ 陸巍的手寫(xiě)診療方案

　　針對(duì)是否向患者推薦NK細(xì)胞免疫治療、是否與嘉慷（博慷）公司有股權(quán)利益關(guān)系，本刊記者致電陸巍未得到回復(fù)。直到4月23日，陸巍用“你好”二字回復(fù)記者在短信中提出的多個(gè)問(wèn)題。

　　此前，陸巍在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)表示，“股東的問(wèn)題完全沒(méi)有印象，確實(shí)不知情。我不知道有這回事，我沒(méi)有這方面的記憶”，但和“徐以兵是校友，聚會(huì)的時(shí)候認(rèn)識(shí)，有過(guò)交流科學(xué)研究?！彼€稱(chēng)，自己正在接受審查。

　　對(duì)于向患者誘導(dǎo)、推薦NK細(xì)胞免疫治療，陸巍多次否定。但馬榮提供的錄音資料顯示，陸巍明確提到過(guò)建議該療法。張煜在文章中稱(chēng)，“目前臨床都認(rèn)為NK治療對(duì)晚期腫瘤幾乎完全無(wú)效?！?

　　馬進(jìn)倉(cāng)接受的NK治療屬于細(xì)胞免疫治療。2016年5月，魏則西事件后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委緊急叫停了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在細(xì)胞免疫治療方面的臨床應(yīng)用，僅允許進(jìn)行臨床研究，不得開(kāi)展收費(fèi)治療。

　　馬榮曾向其他腫瘤科醫(yī)生咨詢(xún)陸巍的治療方案，得到的回復(fù)是，處方里有三種抗腫瘤藥物對(duì)馬進(jìn)倉(cāng)的病情沒(méi)有任何效果，NK治療方案也并不可靠。

▲ 馬進(jìn)倉(cāng)的化療治療單

　　《南方人物周刊》采訪的多位腫瘤科專(zhuān)家均表示，在腫瘤治療領(lǐng)域，使用超說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)用藥等現(xiàn)象普遍存在，尤其是在常規(guī)用藥診療無(wú)效的情況下。

　　張?zhí)m告訴本刊記者，馬進(jìn)倉(cāng)患上的是肝樣胃癌，這在胃癌患者中屬于“預(yù)后特別差（康復(fù)結(jié)果差）、生存期特別短”的病人。這樣的病人，其生物學(xué)行為跟普通的胃癌病人不同，用現(xiàn)行的診療規(guī)范或指南來(lái)治療，效果不好。

　　張?zhí)m認(rèn)為，陸巍使用的化療藥原則上沒(méi)有問(wèn)題，這些藥在全球范圍內(nèi)的臨床研究中都有一定效果，包括其二線治療也是如此，“細(xì)胞免疫治療正在研究中，看它是不是能夠給病人帶來(lái)生存利益？”

　　不過(guò)，這場(chǎng)治療沒(méi)能留住馬進(jìn)倉(cāng)的生命，反而留下了一筆超過(guò)10萬(wàn)元的外債。

　　超標(biāo)準(zhǔn)用藥的爭(zhēng)議

　　馬進(jìn)倉(cāng)事件和六年前的魏則西事件，背后都存在一個(gè)醫(yī)學(xué)討論命題：超標(biāo)準(zhǔn)用藥爭(zhēng)議。

　　2021年3月1日開(kāi)始，我國(guó)《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》正式實(shí)施，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)抗腫瘤藥物的遴選采購(gòu)、目錄分級(jí)、培訓(xùn)考核、處方調(diào)配等內(nèi)容做出詳細(xì)規(guī)范，進(jìn)行全過(guò)程管理。

　　對(duì)于個(gè)性化方案、超適應(yīng)證（超出藥物、手術(shù)等方法適合運(yùn)用的范圍、標(biāo)準(zhǔn)）使用等問(wèn)題，管理辦法規(guī)定：在尚無(wú)更好治療手段等特殊情況下，應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)管理制度、技術(shù)規(guī)范，對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法進(jìn)行嚴(yán)格管理。

　　特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，依次是其他國(guó)家或地區(qū)藥品說(shuō)明書(shū)中已注明的用法，國(guó)際權(quán)威學(xué)協(xié)會(huì)或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國(guó)家級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。

　　醫(yī)師如果沒(méi)有按照規(guī)定開(kāi)具抗腫瘤藥物處方、使用抗腫瘤藥物而造成嚴(yán)重后果，或憑借處方牟取不正當(dāng)利益，均會(huì)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消處方權(quán)。

▲ 馬進(jìn)倉(cāng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診時(shí)的檢查報(bào)告

　　早在2011年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司就發(fā)布了最早的指導(dǎo)原則。2018年，國(guó)家衛(wèi)健委啟動(dòng)全國(guó)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，相關(guān)指導(dǎo)原則隨后每年都有更新。

　　對(duì)于這類(lèi)原則，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師陸舜曾在2019年腫瘤免疫治療高峰論壇上這樣類(lèi)比：

　?。ㄔ\療、用藥）指南好比是GPS（衛(wèi)星定位系統(tǒng)）地圖，它能告訴我們從北京開(kāi)車(chē)到上海有哪些路線，哪些是捷徑，哪些是彎路，哪些是死路；但是合理化規(guī)范用藥好比是交通規(guī)則；開(kāi)車(chē)可以按GPS推薦的路線走，但不能違規(guī)，違規(guī)就要罰錢(qián)；GPS地圖可以有多個(gè)，但交規(guī)只能有一種，而且交規(guī)必須是由國(guó)家來(lái)制定。 

　　“腫瘤的治療比較復(fù)雜，不是說(shuō)一個(gè)指南就能治療這些病人，”張?zhí)m解釋?zhuān)F(xiàn)實(shí)情況是復(fù)雜的。對(duì)于醫(yī)生而言，在非適應(yīng)癥上的藥物使用，要根據(jù)病人的具體情況而定，因?yàn)槊總€(gè)病人的情況是千差萬(wàn)別的。

　　針對(duì)“超綱”診療問(wèn)題，北京某三甲醫(yī)院醫(yī)生劉楚告訴《南方人物周刊》，醫(yī)生與病人不單純是醫(yī)患關(guān)系，尤其是有學(xué)術(shù)研究能力的大醫(yī)院，“病人”既是患者，又是研究對(duì)象（受試者）。當(dāng)代醫(yī)學(xué)是建立在“循證”的基礎(chǔ)上，不斷發(fā)展進(jìn)步，需要實(shí)驗(yàn)研究和受試者。在這種關(guān)系下，不再以“診療精確與成功”為唯一目標(biāo)。

　　原則上，患者要對(duì)此有知情權(quán)。但在實(shí)踐中，部分醫(yī)生為了學(xué)術(shù)成果、職稱(chēng)評(píng)定或者拿到科研基金，不告知患者利弊詳情，甚至誘導(dǎo)其進(jìn)行相關(guān)檢查或診療。比如，在CT檢查中，一些醫(yī)生可能會(huì)要求病人做增強(qiáng)CT——有別于一般的平掃CT，增強(qiáng)CT是在血管中注入造影劑，可以更有效地進(jìn)行顯影觀察。劉楚醫(yī)生透露，這種“增強(qiáng)”有些并無(wú)必要，醫(yī)生也不會(huì)向患者告知可能造成的傷害。

　　劉楚介紹，完成全面診療需要醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配合，每個(gè)參與者都知情，執(zhí)行“增強(qiáng)”步驟的往往是年輕醫(yī)生（“小大夫”），在這種不必須的“增強(qiáng)”檢查中，一般能額外分得50-100元不等的回報(bào)。

　　私下聊天的時(shí)候，不少年輕醫(yī)生會(huì)吐槽這樣的行為，“一投訴一個(gè)準(zhǔn)”，但在實(shí)際生活中，鮮有揭露者，劉楚醫(yī)生無(wú)奈道，“否則很難在醫(yī)療系統(tǒng)生存下去。”

　　為了治病

　　平衡“超綱”診療方案與患者知情權(quán)，有賴(lài)于良性的醫(yī)患關(guān)系，需要充分的溝通。本刊記者采訪過(guò)程中，多位醫(yī)生稱(chēng)，現(xiàn)實(shí)復(fù)雜，這并不容易。

　　過(guò)去，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是醫(yī)療行業(yè)的頑疾，加大了患者對(duì)醫(yī)生的不信任感，損害醫(yī)患關(guān)系。北京某三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生告訴《南方人物周刊》，經(jīng)過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)改革等，這種現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，但“上有政策，下有對(duì)策”，拿回扣的現(xiàn)象在不少醫(yī)院依然普遍存在，有些醫(yī)生以“科室獎(jiǎng)金”的名義發(fā)放回扣，“老大夫吃肉，小大夫喝湯、最多是骨頭渣”，拿回扣的事情不是每個(gè)人都知情、能分到錢(qián)，其中，科室的一二把手分大頭。治療效果類(lèi)似的藥物，在有多家藥企供應(yīng)商可供選擇情況下，依然是“哪家藥企給的回扣多就選擇哪家，誰(shuí)管用這個(gè)藥的事，錢(qián)（回扣）就在誰(shuí)手里”。

　　林白是一名惡性腫瘤患者，在北京某知名三甲醫(yī)院接受治療。她告訴《南方人物周刊》，該三甲醫(yī)院有名主任醫(yī)師做囊腫切除水平高、有名氣，偶爾會(huì)去其他私立醫(yī)院出專(zhuān)家號(hào)。病友們只好去私立醫(yī)院找這位醫(yī)生。助理讓病人留下聯(lián)系方式排隊(duì)，但是“可以交錢(qián)免排隊(duì)”。病人只要直接微信轉(zhuǎn)賬2萬(wàn)元給該助理，就能提前進(jìn)這家三甲醫(yī)院住院、做手術(shù)。

　　這筆錢(qián)不通過(guò)醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)，是醫(yī)生自己的團(tuán)隊(duì)收，“能不能住院主要是醫(yī)生說(shuō)了算，主治醫(yī)師接了病人，就能住，搞定醫(yī)生就行了?！绷职赘嬖V本刊記者，她遇到的這名主任醫(yī)師的病人中，一半人都交了這筆錢(qián)，“曾有個(gè)沒(méi)交錢(qián)的，排隊(duì)排了九個(gè)月，那人是良性囊腫，沒(méi)有惡化?！?

　　同樣是這名醫(yī)生，手術(shù)前勸患者買(mǎi)一種飲料，稱(chēng)“喝了飲料術(shù)后不用再輸液”，該飲料售價(jià)六七十元一瓶，病人要買(mǎi)往往就是一箱6瓶。這款飲料的配料表只有糖和水，林白覺(jué)得，輸液也是補(bǔ)水和葡萄糖，可能效果也差不多吧。 

　　為了治病，不少患者愿意承受這些“醫(yī)生建議”。

▲ 在去上海治療的時(shí)候，馬進(jìn)倉(cāng)賣(mài)掉了他的二手豐田車(chē)

　　劉楚所在的科室曾有一個(gè)病人，需要做良性腫瘤切除手術(shù)，這是一個(gè)常規(guī)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)很低?；颊邽榱藙?chuàng)口小、不留疤，特意托關(guān)系選擇“最好的手術(shù)”——機(jī)器人操作腹腔鏡手術(shù)。遺憾的是，這個(gè)“貴、風(fēng)險(xiǎn)高”的手術(shù)失敗了，患者去世。由于這次手術(shù)是患者主動(dòng)要求，在診療規(guī)范以?xún)?nèi)，且簽署了知情同意書(shū)，其家屬?zèng)]有向醫(yī)院追責(zé)。

　　而在另一些情境下，患者的知情權(quán)沒(méi)有得到保障?！俺V”的診療方案，往往面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)?！叭绻麑?lái)把這種非適應(yīng)證的應(yīng)用管理得太死，可能腫瘤的治療會(huì)大踏步地后退，這也是大家很擔(dān)心的地方”，某三甲醫(yī)院知名腫瘤科專(zhuān)家張?zhí)m告訴《南方人物周刊》。

　　她解釋?zhuān)覈?guó)的腫瘤治療“有一些不規(guī)范是難免的”，因?yàn)楝F(xiàn)在不可能把每一名醫(yī)生都培訓(xùn)得對(duì)各方面都很了解。醫(yī)生并非全知全能，而且腫瘤又很復(fù)雜，在跨學(xué)科的診療討論中，各自會(huì)有意見(jiàn)不一樣的地方，“你說(shuō)誰(shuí)是絕對(duì)錯(cuò)的？我覺(jué)得有的時(shí)候很難去確定，我們最終需要多學(xué)科的討論來(lái)決定病人的治療?！?

　　問(wèn)題擺在病人面前，沒(méi)那么復(fù)雜，是“認(rèn)命”與“搏命”的不同態(tài)度。林白在腫瘤病房中見(jiàn)過(guò)太多生死，有接受現(xiàn)實(shí)的腫瘤病人，不再激動(dòng)、認(rèn)命了；也有努力“搏一搏”的人，甚至自己查閱資料，申請(qǐng)醫(yī)生“超綱”治療，“只是為了最好的治療效果?！眻D片